Dossier n^o 110244

Mme X...
Séance du 9 janvier 2013

    Vu le recours formé le 19 janvier 2011 par Mme X... tendant à l’annulation de la décision de la commission départementale d’aide sociale des Vosges en date du 16 décembre 2010 confirmant le refus d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges en date du 8 septembre 2010 au motif d’un dossier incomplet ;
    La requérante soutient qu’elle ne perçoit aucune ressource depuis juillet 2009, qu’elle a deux enfants à charge et qu’elle ne vit pas avec son neveu contrairement à ce qui est indiqué ;
    Vu la décision attaquée ;
    Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
    Vu le code de l’action sociale et des familles ;
    Vu le code de la famille et de l’aide sociale ;
    Vu le code de la sécurité sociale ;
    Vu la lettre en date du 28 mars 2011 invitant les parties à faire connaître au secrétariat de la commission centrale d’aide sociale si elles souhaitent être entendues à l’audience ;
    Vu le courrier adressé le 13 avril 2012 par la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges au secrétariat de la commission centrale d’aide sociale ;
    Vu le complément d’instruction diligenté le 16 octobre 2012 avec rappel du 23 novembre 2012 par le secrétariat de la commission centrale d’aide sociale auprès de la préfecture des Vosges et de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges ;
    Vu la réponse en retour apportée le 30 novembre 2012 par la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges ;
    Après avoir entendu à l’audience publique du 19 septembre 2012 et du 9 janvier 2013, Mme GABET, rapporteure, et après en avoir délibéré hors la présence des parties, à l’issue de la séance publique ;
    Considérant que Mme X... a formé un recours devant la commission centrale d’aide sociale le 19 janvier 2011 dans les délais du recours contentieux contre la décision de la commission départementale d’aide sociale des Vosges rejetant son recours et confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges rejetant sa demande de protection complémentaire en matière de santé au motif d’un dossier incomplet ;
    Considérant qu’il résulte de l’article L. 861-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale et de ses textes d’application qu’ont droit à la protection complémentaire en matière de santé les personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond qui varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge du demandeur ;
    Considérant qu’aucune dérogation à ce plafond n’a été prévue y compris pour des raisons de santé ou de faible dépassement de ressources ;
    Considérant qu’il résulte de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale que « les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article R. 861-2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux. » ;
    Considérant que selon l’article R. 861-du code de la sécurité sociale, pour bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé, les personnes adressent à la caisse d’assurance maladie dont elles relèvent un dossier comprenant un formulaire de demande conforme à un modèle défini par arrêté ainsi que les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer ;
    Considérant que suivant l’article R. 861-8 du code de la sécurité sociale, les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues au cours de la période des douze mois civils précédant la demande soit en l’espèce le 31 mai 2010 ;
    Considérant selon l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale que « le foyer (...) se compose de l’auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité lorsqu’ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité :
    1^o Les enfants et les autres personnes, âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;
    2^o Les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en leur nom propre ;
    3^o Les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité âgés de moins de vingt-cinq ans à la date du dépôt de la demande et qui reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale prévue à l’article 80 septies du code général des impôts, et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire. » ;
    Considérant que pour qualifier le dossier de demande de protection complémentaire en matière de santé de Mme X... comme incomplet, la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges s’est basée d’une part sur le fait que l’intéressée vivait non pas seule avec ses deux enfants mais maritalement avec ses deux enfants et d’autre part qu’elle n’était pas sans ressource ;
    Considérant que pour étayer ces éléments, la caisse primaire d’assurance maladie s’est appuyée sur les investigations et un rapport d’enquête en date du 23 juillet 2009 d’un agent dûment assermenté de la caisse d’allocations familiales des Vosges, remettant en cause les justificatifs fournis par l’intéressée ;
    Considérant que suite à ce rapport d’enquête, la caisse d’allocations familiales des Vosges a déposé plainte le 24 juin 2011 auprès du Tribunal de Grande Instance d’Epinal pour « fausses déclarations aux fins d’obtenir des prestations qui ne sont pas dues » ;
    Considérant que par avis en date du 18 juin 2012, le tribunal de grande instance a classé sans suite la plainte déposée au pénal le 24 juin 2011 sur le motif que les faits ou circonstances des faits n’ont pas pu être établis par l’enquête ;
    Considérant en tout état de cause que la caisse primaire d’assurance maladie n’était pas fondée de considérer un dossier de demande comme incomplet sur la base d’un rapport d’enquête alors que le demandeur avait fourni l’ensemble des pièces justificatives demandées ; qu’en cas de discordance entre les justificatifs transmis et les éléments de train de vie de l’intéressée, la caisse primaire d’assurance maladie aurait pu engager le dispositif prévu par le décret n° 2008-88 du 28 janvier 2008 relatif aux modalités d’évaluation des biens et des éléments de train de vie pour le bénéfice de certaines prestations sociales sous conditions de ressources ;
    Considérant qu’il en résulte que la décision de la caisse primaire d’assurance maladie rejetant la demande de Mme X... pour dossier incomplet doit être annulée ;

Décide

    Art. 1^er.  -  La décision de la commission départementale d’aide sociale des Vosges en date du 16 décembre 2010 est annulée.
    Art. 2.  -  La décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges en date du 8 septembre 2010 est annulée.
    Art. 3.  -  La demande de bénéfice de la protection complémentaire de Mme X... en date du 31 mai 2010 est renvoyée devant la caisse primaire d’assurance maladie des Vosges pour instruction dans le cadre des dispositions réglementaires en vigueur.
    Art. 4.  -  La présente décision sera transmise à la ministre des affaires sociales et de la santé, à qui il revient d’en assurer l’exécution.
    Délibéré par la commission centrale d’aide sociale dans la séance non publique, à l’issue de la séance publique du 9 janvier 2013 où siégeaient M. BOILLOT, Président, Mme GENTY, assesseure, Mme GABET, rapporteure.
    Décision lue en séance publique le 28 janvier 2013.
    La République mande et ordonne à la ministre des affaires sociales et de la santé, et à tous huissiers à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour ampliation,
Le secrétaire général
de la commission centrale d’aide sociale,
M. Defer