Dossier n^o 041424

M. T...
Séance du 27 juin 2005

    Vu le recours formé le 13 avril 2004 pour M. Christian T..., par le gérant de tutelle de l’union départementale des associations familiales des Bouches-du-Rhône, tendant à l’annulation de la décision du 19 février 2004 de la commission départementale d’aide sociale des Bouches-du-Rhône qui a confirmé la décision du 9 mai 2003 de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône rejetant la demande du 10 avril 2003 de M. Christian T... tendant à obtenir le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé au motif que ses ressources sont supérieures au plafond d’attribution ;
    Le requérant soutient que M. Christian T..., accueilli en maison d’accueil spécialisée, ne perçoit que l’allocation aux adultes handicapés servie à taux réduit ;
    Vu la décision attaquée ;
    Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
    Vu la loi n^o 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle et les textes subséquents ;
    Vu le code de la sécurité sociale, le code de l’action sociale et des familles et les textes subséquents ;
    Vu la lettre du 23 août 2004 invitant les parties à faire connaître au secrétariat de la commission centrale d’aide sociale si elles souhaitent être entendues à l’audience ;
    Après avoir entendu à l’audience publique du 27 juin 2005, Mlle Rinquin, rapporteure, et après en avoir délibéré hors la présence des parties, à l’issue de la séance publique ;
    Considérant qu’aux termes de l’article 1^er de la loi n^o 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle : « Il est créé, pour les résidents de la France métropolitaine et des départements d’outre-mer, une couverture maladie universelle qui garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d’assurance maladie, et aux personnes dont les revenus sont les plus faibles le droit à une protection complémentaire et à la dispense d’avance de frais. » ;
    Considérant qu’aux termes du premier paragraphe de l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale : « Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l’article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l’évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l’article L. 861-3. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge. » ;
    Considérant qu’aux termes de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale : « L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues (...) » ;
    Considérant qu’aux termes de l’article L. 861-5 du code de la sécurité sociale : « La demande d’attribution de la protection complémentaire, accompagnée de l’indication du choix opéré par le demandeur en application de l’article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime d’affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d’adhésion ou le contrat est établi d’après un modèle défini par décret en Conseil d’Etat. Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l’Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l’accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l’organisme compétent. La décision est prise par l’autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l’objet d’un recours contentieux devant la commission départementale d’aide sociale. En l’absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée. Lorsque la situation du demandeur l’exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande, aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 et L. 861-1. Le bénéfice de cette protection est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu’il ne remplit pas les conditions susmentionnées. Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d’un an renouvelable. » ;
    Considérant qu’aux termes de l’article L. 861-6 du code de la sécurité sociale : « La prise en charge prévue au a) de l’article L. 861-4 est assurée par l’organisme qui sert au bénéficiaire les prestations en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise en charge. Sous réserve des dispositions de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 861-5, elle prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision de l’autorité administrative prévue au troisième alinéa de l’article L. 861-5. » ;
    Considérant qu’aux termes de l’article R. 861-3 du code de la sécurité sociale : « Le plafond de ressources prévu à l’article L. 861-1 est majoré : 1^o  De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l’article R. 861-2 ; 2^o  De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ; 3^o  De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne. » ;
    Considérant qu’aux termes de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale : « Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article R. 861-2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux. » ;
    Considérant qu’aux termes du premier alinéa de l’article R. 861-8 du code de la sécurité sociale : « Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues au cours de la période des douze mois civils précédant la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-11, R. 861-14 et R. 861-15. » ;
    Considérant enfin, que le décret n^o 2002-205 du 15 février 2002 relatif à la détermination du plafond des ressources prises en compte pour l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé a fixé en l’espèce à 6 744,04 Euro le plafond pour une personne seule ;
    Considérant qu’il résulte de l’instruction que M. Christian T..., célibataire, a demandé le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé le 10 avril 2003 ; qu’il est accueilli en maison d’accueil spécialisée ; que l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale qui définit la nature des ressources à prendre en compte précise qu’il s’agit « de l’ensemble des ressources nettes (...) de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer (...) » ; qu’en conséquence celles-ci, sous les réserves figurant à l’article R. 861-8, sont les ressources effectivement perçues par l’intéressé au cours des douze mois civils précédant la demande déposée le 10 avril 2003 ; que la période de référence est du 1^er avril 2002 au 31 mars 2003 ; que l’intéressé est bénéficiaire de l’allocation aux adultes handicapés servie à taux réduit pour un montant total de 4 898,53 Euro, soit un montant inférieur au plafond réglementaire fixé à 6 744,04 Euro pour une personne seule ; que dès lors, les décisions de rejet de la caisse primaire d’assurance maladie et la commission départementale d’aide sociale doivent être annulées et la protection complémentaire en matière de santé doit être accordée à M. Christian T... pour un an, à compter du premier jour du mois qui suis la date de la décision de l’autorité administrative, soit, à compter du 1^er juin 2003 ;

Décide

    Art. 1^er.  -  La décision de la commission départementale d’aide sociale des Bouches-du-Rhône du 19 février 2004 est annulée, ensemble la décision du 9 mai 2003 de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
    Art 2.  -  La protection complémentaire en matière de santé est accordée à M. Christian T... pour un an à compter du 1^er juin 2003.
    Art. 3.  -  La présente décision sera transmise au ministre de l’emploi de la cohésion sociale et du logement, au ministre de la santé des solidarités à qui il revient d’en assurer l’exécution.
    Délibéré par la commission centrale d’aide sociale dans la séance non publique, à l’issue de la séance publique du 27 juin 2005 où siégeaient M. Rosier, président, M. Rolland, assesseur, Mlle Rinquin, rapporteure.
    Décision lue en séance publique le 18 juillet 2005.
    La République mande et ordonne au ministre de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement, au ministre de la santé et des solidarités, chacun en ce qui le concerne, et à tous huissiers à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.
            Le président La rapporteure            

Pour ampliation,
Le secrétaire général
de la commission centrale d’aide sociale,
M.  Defer