Conseil d'État
N° 364384
ECLI:FR:CESSR:2014:364384.20141022
Mentionné aux tables du recueil Lebon
1ère / 6ème SSR
Mme Marie Grosset, rapporteur
M. Alexandre Lallet, rapporteur public
SCP BARADUC, DUHAMEL, RAMEIX, avocats
Lecture du mercredi 22 octobre 2014
Vu la procédure suivante :
1° Par une requête, un mémoire en réplique et deux nouveaux mémoires, enregistrés les 10 décembre 2012, 12 juin 2013, 22 juillet 2013 et 22 novembre 2013 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 364384, le syndicat des médecins d'Aix et région demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre délégué auprès du ministre de l'économie et des finances, chargé du budget, du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 ;
2°) de lui allouer la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
2° Par une requête, un mémoire en réplique et de nouveaux mémoires, enregistrés les 17 janvier 2013, 18 juillet 2013, 14 janvier 2014 , 25 et 26 septembre 2014 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365276, l'Union des chirurgiens de France demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ;
2°) d'enjoindre aux partenaires conventionnels de reprendre la procédure de conclusion de l'avenant n° 8 en saisissant le Conseil national de l'ordre des médecins pour avis avant la signature de cet avenant.
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3° Par une requête sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 6 février 2013 et 11 mars 2013 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365818, l'Alliance pour le financement de la retraite des médecins (AFIRM) et M.et Mme A...B..., médecins, demandent au Conseil d'Etat d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ou, subsidiairement, de l'annuler en tant qu'il approuve les articles 3 et 11 de l'avenant n° 8.
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4° Par une requête, un mémoire en réplique et un nouveau mémoire, enregistrés les 6 février 2013, 29 juillet 2013 et 28 janvier 2014 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365822, le syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive (SNCPRE) demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
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Vu :
- les autres pièces des dossiers ;
- la Constitution ;
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Marie Grosset, Maître des Requêtes en service extraordinaire,
- les conclusions de M. Alexandre Lallet, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
1. Considérant que les requêtes visées ci-dessus sont dirigées contre le même arrêté ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
Sur la procédure d'approbation de l'avenant :
En ce qui concerne la consultation du Conseil national de l'ordre des médecins :
2. Considérant qu'aux termes de l'article L 162-15 du code de la sécurité sociale : " Les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, (...) leurs annexes et avenants sont transmis, au nom des parties signataires, lors de leur conclusion ou d'une tacite reconduction, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le Conseil national de l'ordre des médecins (...) est consulté par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à l'union et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale / (...) les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (...) " ;
3. Considérant, d'une part, qu'il résulte de ces dispositions que le Conseil national de l'ordre des médecins doit être consulté sur les stipulations conventionnelles relatives à la déontologie des médecins figurant dans une convention médicale ou un avenant telles qu'elles ont été définitivement arrêtées lors de la conclusion de cette convention ou de cet avenant, de façon à éclairer les ministres chargés de son approbation ; que le moyen tiré de ce que la consultation du Conseil national de l'ordre des médecins aurait dû précéder la signature de l'avenant litigieux doit, par suite, être écarté ;
4. Considérant, d'autre part, qu'il ressort des pièces du dossier que l'avenant litigieux a été transmis au Conseil national de l'ordre des médecins, qui l'a reçu le 29 octobre 2012 et a rendu son avis le 16 novembre 2012 ; qu'un délai suffisant a ainsi été laissé au Conseil pour se prononcer ; que la circonstance que le directeur général de l'UNCAM ait procédé à cette transmission sous en-tête de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est sans incidence sur la régularité de la consultation ;
En ce qui concerne la consultation du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de cette caisse :
5. Considérant que par les dispositions de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, le législateur a entendu organiser une procédure adaptée au mode d'élaboration des conventions et avenants, qui sont négociés par les parties signataires puis approuvés par l'autorité réglementaire compétente ; que ces dispositions régissent ainsi entièrement la procédure au terme de laquelle les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale approuvent les conventions qu'elles mentionnent ainsi que leurs annexes et avenants ; que, par suite, le moyen tiré de ce que les ministres auraient dû consulter le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles en application de l'article L. 200-3 du même code doit être écarté ;
Sur la validité des articles 1er, 8 et 12 de l'avenant approuvé, relatifs à la pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent et à son suivi :
6. Considérant que l'avenant litigieux prévoit que les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit permanent à dépassement " fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit " ; qu'ils doivent s'engager à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la convention afin de garantir l'accès aux soins et pratiquer leurs actes aux tarifs opposables pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ;
7. Considérant qu'aux termes du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale : " La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5 (...) définissent : / 1° Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes (...) " ; qu'en vertu de l'article L 162-5 du même code, la ou les conventions définissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins " déterminent notamment : / 1° les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral / (...) 10° Les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements d'honoraires et de leur évolution (...) " ;
8. Considérant qu'il résulte de ces dispositions que les partenaires conventionnels ont compétence pour encadrer la pratique des dépassements d'honoraires qu'ils autorisent et en contrôler l'évolution ; que, par suite, en prévoyant à l'article premier de l'avenant litigieux l'obligation, pour les médecins autorisés, en application de la convention, à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit à dépassement permanent, de fixer et de moduler le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit, ainsi qu'un engagement à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la convention, les partenaires conventionnels n'ont pas excédé leur compétence ; que, par ailleurs, la circonstance que le code de déontologie médicale, à l'article R. 4127-53 du code de la santé publique, impose aux médecins de déterminer leurs honoraires avec tact et mesure et que l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale fasse obligation aux organismes locaux d'assurance maladie de communiquer à l'ordre compétent les informations susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé ne saurait faire obstacle à ce que les partenaires conventionnels exercent cette compétence qu'ils tiennent des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du même code ; qu'ils avaient de même compétence pour charger la commission paritaire nationale instituée par la convention du suivi et de l'évaluation des engagements des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent et pour créer un observatoire sur les pratiques tarifaires, composé d'experts désignés par les partenaires conventionnels, chargé notamment de suivre l'évolution des pratiques tarifaires des mêmes praticiens ;
9. Considérant que si la modération de la pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent ne peut suffire à atteindre l'objectif mentionné par l'avenant de garantir l'accès aux soins des patients dont les revenus sont les plus modestes, elle s'inscrit, en tout état de cause, dans le cadre de différentes mesures prévues par l'avenant, parmi lesquelles la pratique des actes aux tarifs opposables pour les patients disposant d'une attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé ; que la circonstance qu'un faible nombre de médecins pratiqueraient des honoraires excessifs ne remet pas en cause l'opportunité d'un effort de modération de la pratique tarifaire de l'ensemble des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent ; que, par suite, le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation dont les stipulations de l'avenant relatives à la modération de cette pratique seraient entachées doit être écarté ; qu'en prévoyant un tel engagement dans la convention médicale, les partenaires conventionnels n'ont pas plus commis d'erreur de droit ni méconnu l'exigence d'intelligibilité de la règle de droit ;
10. Considérant qu'en vertu de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé est subordonné à la condition que les opérations d'assurance concernées respectent des règles définies par décret en Conseil d'Etat, qui portent notamment sur l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de certains dépassements d'honoraires ; qu'en prévoyant que les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent pratiquent leurs actes aux tarifs opposables pour les patients qui disposent de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, les partenaires conventionnels n'ont pas modifié les règles que doivent respecter les opérations d'assurance éligibles à cette aide mais ont encadré la pratique des dépassements d'honoraires autorisés par la convention, ainsi qu'ils avaient compétence pour le faire ; que, par suite, le moyen tiré de ce qu'ils auraient empiété sur la compétence du décret en Conseil d'Etat prévu par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale doit être écarté ;
Sur la validité des articles 3 et 11 de l'avenant, relatifs aux sanctions encourues en cas de pratique tarifaire excessive :
11. Considérant que l'avenant litigieux prévoit une sanction spécifique, prononcée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie après examen par la commission paritaire régionale, en cas de pratique tarifaire excessive d'un médecin exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaire du droit à dépassement permanent ;
En ce qui concerne le principe de la sanction et les pratiques susceptibles d'être sanctionnées :
12. Considérant, en premier lieu, que, ainsi qu'il a été dit au point 8 ci-dessus, les dispositions combinées des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale permettent aux parties à la convention d'encadrer la pratique des dépassements d'honoraires et d'en contrôler l'évolution, en dépit des dispositions des articles R. 4127-53 du code de la santé publique et L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale ; qu'ils sont par suite également compétents pour définir les sanctions applicables aux médecins en cas de non-respect des obligations conventionnelles ; qu'ainsi, le moyen tiré de l'incompétence des partenaires conventionnels doit être écarté ;
13. Considérant, en deuxième lieu, qu'en vertu de l'article R. 4127-1 du code de la santé publique, les infractions aux dispositions du code de déontologie des médecins relèvent de la juridiction disciplinaire de l'ordre ; qu'en outre, l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale dispose que : " Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des médecins (...) à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins (...) dite section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance (...) " ; que la sanction pour pratique tarifaire excessive, prévue par l'avenant litigieux, de même que la sanction de suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents, relève d'une procédure distincte de celles qui sont susceptibles d'être engagées à raison de manquements relatifs à l'exercice de la profession, notamment au code de déontologie, qui relèvent de la compétence des juridictions ordinales, ou à raison d'abus relevés à l'occasion de soins dispensés aux assurés sociaux, qui relèvent de la compétence des juridictions du contentieux du contrôle technique ; que, par suite, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que l'avenant litigieux méconnaîtrait les dispositions relatives à ces juridictions en ce qu'il donne aux directeurs des caisses primaires d'assurance maladie un pouvoir de sanction en cas de pratique tarifaire excessive et qu'il ne subordonne plus la sanction de suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents à l'intervention d'une décision du conseil de l'ordre sanctionnant le non-respect du tact et de la mesure ;
14. Considérant, en troisième lieu, qu'aux termes de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 : " La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires, et nul ne peut être puni qu'en vertu d'une loi établie et promulguée antérieurement au délit, et légalement appliquée " ; que les principes ainsi énoncés ne concernent pas seulement les peines prononcées par les juridictions pénales mais s'étendent à toute sanction ayant le caractère d'une punition ;
15. Considérant, d'une part, qu'appliquée en dehors du droit pénal, l'exigence d'une définition des manquements sanctionnés se trouve satisfaite, en matière administrative, par la référence aux obligations auxquelles l'intéressé est soumis en vertu des lois et règlements en raison de l'activité qu'il exerce, de la profession à laquelle il appartient ou de l'institution dont il relève ; que les parties à la convention, lorsqu'elles assortissent de sanctions, ainsi qu'il leur est loisible de le faire, les manquements aux obligations qu'elles déterminent, doivent définir ces obligations de façon suffisamment claire pour permettre aux praticiens qui décident d'exercer sous le régime conventionnel de connaître de façon raisonnablement prévisible les pratiques qui les exposent à une sanction ;
16. Considérant que, par son article 3, l'avenant litigieux prévoit, au nombre des manquements susceptibles d'être sanctionnés, les pratiques tarifaires excessives des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ; qu'il prévoit que le caractère excessif de la pratique tarifaire s'apprécie au regard de tout ou partie de quatre critères, qui sont le taux de dépassement, le taux de croissance annuel de ce taux, la fréquence des actes avec dépassement et la variabilité des honoraires pratiqués, enfin, le dépassement annuel moyen par patient ; que l'appréciation tient également compte de la fréquence des actes par patient, du volume global d'activité du professionnel, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité pratiquée et des niveaux d'expertise et de compétence du praticien ; qu'en outre le préambule à l'avenant mentionne un taux de dépassement de 150 % à titre de " repère " ; qu'enfin, la caisse primaire d'assurance maladie qui constate qu'un praticien a une pratique tarifaire excessive au regard des critères mentionnés ci-dessus lui adresse un avertissement, comportant les éléments susceptibles de caractériser cette pratique excessive et des valeurs moyennes permettant une comparaison avec les médecins de la même spécialité ; que le praticien peut être sanctionné s'il n'a pas modifié sa pratique tarifaire à l'issue d'un délai de deux mois à compter de la réception de cet avertissement ;
17. Considérant, par ailleurs, que si, en vertu de l'article 11 de l'avenant, le directeur général de l'UNCAM définit " les principes de la sélection des médecins susceptibles de relever de la procédure de sanction ", ces principes n'ont ni pour objet ni pour effet de définir les manquements susceptibles de sanctions mais doivent être regardés comme des lignes directrices destinées à harmoniser la pratique des caisses primaires d'assurance maladie ;
18. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que le moyen tiré de ce que l'avenant litigieux méconnaîtrait le principe de légalité des délits doit être écarté ;
19. Considérant, d'autre part, que le principe de proportionnalité des peines, qui découle de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, ne fait pas obstacle à ce que les mêmes faits commis par une même personne puissent faire l'objet de poursuites différentes aux fins de sanctions en application de corps de règles distincts ; que si l'éventualité que soient engagées deux procédures peut ainsi conduire à un cumul des sanctions, le principe de proportionnalité implique qu'en tout état de cause, les sanctions éventuellement prononcées ne dépassent pas la plus lourde de l'une des sanctions encourues ; que les stipulations contestées ne permettent le prononcé d'une sanction qu'à l'issue d'une procédure contradictoire mettant le praticien à même de faire valoir, le cas échéant, qu'il a déjà fait l'objet d'une sanction ordinale ou d'une sanction prononcée au titre du contrôle technique pour des faits que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie envisage de sanctionner ; que, de même, les juridictions ordinales et les juridictions du contentieux du contrôle technique ne peuvent prononcer une sanction qu'à l'issue d'une procédure contradictoire ; que, dans l'hypothèse où les mêmes faits donneraient lieu à deux procédures, il appartiendrait aux autorités compétentes de veiller au respect de l'exigence que les sanctions ainsi prononcées ne dépassent pas, prises dans leur ensemble, la plus lourde des sanctions encourues ; que les requérants ne peuvent utilement invoquer ni l'article 14 paragraphe 7 du pacte international relatif aux droits civils et politiques, qui énonce une règle " non bis in idem " qui ne trouve à s'appliquer que dans le cas où une même infraction pénale ayant déjà donné lieu à un jugement définitif de condamnation ou d'acquittement ferait l'objet d'une nouvelle poursuite et, le cas échéant, d'une condamnation par une juridiction répressive, ni l'article 4 du protocole n° 7 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, qui prévoit une règle similaire qui ne trouve à s'appliquer, selon les réserves faites par la France en marge de ce protocole, dont la validité n'est pas contestée, que pour les infractions relevant en droit français de la compétence des tribunaux statuant en matière pénale, ni l'article 50 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne, ni les articles 54 à 58 de la convention d'application de l'accord de Schengen, eu égard à leur champ d'application ;
20. Considérant, en quatrième lieu, qu'en prévoyant que le caractère excessif de la pratique tarifaire s'apprécie au regard des critères mentionnés au point 16 ci-dessus, en tenant également compte de la fréquence des actes par patient, du volume global d'activité du professionnel, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité pratiquée et des niveaux d'expertise et de compétence du praticien et qu'en mentionnant dans le préambule à l'avenant, à titre de repère, un taux de dépassement de 150 %, les parties n'ont entaché l'avenant litigieux d'aucune erreur manifeste d'appréciation ; que ce taux de 150%, qui vise les honoraires dépassant deux fois et demie le tarif opposable, ne méconnaît pas l'objectif de valeur constitutionnelle d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme et n'est pas de nature à remettre en cause l'exercice libéral de la médecine ;
21. Considérant, en cinquième lieu, que la seule circonstance que l'avenant prévoie la prise en compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l'activité du praticien, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité et des niveaux d'expertise et de compétence, sans préciser les modalités selon lesquelles ces critères sont pris en considération dans l'appréciation d'une pratique tarifaire excessive n'est pas de nature à caractériser une atteinte au principe d'égalité ;
22. Considérant, en dernier lieu, que si les articles 3.3 et 3.4 insérés à l'annexe XXII de la convention prévoient que les commissions paritaires régionales et nationale doivent, dans l'avis qu'elles rendent avant le prononcé de la sanction pour les premières et avant l'adoption de la décision prise sur recours du médecin ou du directeur de la caisse pour la seconde, mentionner l'éventuelle méconnaissance des dispositions législatives et réglementaires, ces stipulations n'ont ni pour objet ni pour effet de permettre de sanctionner une telle méconnaissance ;
En ce qui concerne la procédure applicable :
23. Considérant, en premier lieu, que, s'agissant de sanctions prononcées par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, les requérants ne sauraient utilement soutenir que l'avenant litigieux méconnaîtrait le principe constitutionnel d'impartialité découlant de l'article 16 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen de 1789 au motif qu'il confie aux caisses primaires des fonctions de poursuite, d'instruction et de sanction ;
24. Considérant, en deuxième lieu, que la sanction instaurée par l'avenant litigieux est distincte de celle que prévoit l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, qui dispose d'ailleurs expressément que " L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé " ; que, par suite, il ne peut être utilement soutenu que l'avenant, en ce qu'il prévoit l'intervention de la commission paritaire régionale, méconnaîtrait les dispositions de cet article, qui prévoient l'intervention de la commission paritaire locale ;
25. Considérant, en troisième lieu, que l'avenant litigieux prévoit, en cas de pratique tarifaire excessive, une procédure qui comporte certaines spécificités par rapport à la procédure suivie, en vertu des stipulations déjà en vigueur de la convention, en cas de sanction de l'application répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ou de l'utilisation abusive du dépassement exceptionnel par des praticiens exerçant en secteur à honoraires opposables, tenant aux éléments communiqués au praticien et au délai qui lui est imparti pour modifier sa pratique, à la commission paritaire compétente, à l'instance devant laquelle le praticien peut être entendu, à l'impossibilité de prendre une sanction plus lourde que celle qui est envisagée par la commission paritaire régionale ou nationale ; que les partenaires conventionnels pouvaient légalement prévoir d'entourer de garanties particulières la caractérisation d'une pratique tarifaire excessive, qui repose sur une appréciation plus complexe que celle de l'application répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ou de l'utilisation abusive du dépassement exceptionnel ; que la différence de traitement qui en résulte selon que les sanctions sont susceptibles de viser des pratiques de médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ou celles de médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement, qui sont dans des situations différentes, n'est pas manifestement disproportionnée au regard de l'objectif poursuivi ;
26. Considérant, en dernier lieu, que la circonstance que l'avenant litigieux n'ait pas précisé les voies et délais de recours applicables aux sanctions qu'il instituait est sans incidence sur sa légalité ; qu'en prévoyant que les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie devraient les préciser lors de la notification des décisions de sanction, il n'a pas, contrairement à ce qui est soutenu, habilité les directeurs à les déterminer mais a prévu une simple obligation d'information ;
En ce qui concerne les stipulations applicables en cas de suspicion de manquement à la déontologie médicale :
27. Considérant qu'en vertu de l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale, " Les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de ces organismes sont tenus de communiquer à l'ordre compétent les informations qu'ils ont recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel " ; qu'en prévoyant que la commission paritaire régionale qui estime qu'un dossier met en évidence une suspicion de manquement à la déontologie médicale élabore un argumentaire afin de demander au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de porter plainte contre le médecin devant le conseil départemental de l'ordre, les parties à l'avenant se sont bornées à prévoir une modalité pratique destinée à faciliter la mise en oeuvre des dispositions de l'article L. 162-1-19 et n'ont en rien modifié la procédure de sanction disciplinaire ;
Sur la validité de l'article 4 de l'avenant approuvé, relatif au contrat d'accès aux soins :
28. Considérant que l'article 4 de l'avenant litigieux instaure, afin de favoriser l'accès des patients à des soins aux tarifs opposables et de réduire la part des honoraires restant à leur charge, un contrat d'accès aux soins par lequel les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement prennent un engagement de modération de ces dépassements et l'assurance maladie s'engage à améliorer les bases de remboursement des actes ; que pour les médecins installés depuis moins d'un an, l'avenant prévoit que le taux de dépassement applicable ne peut excéder la moyenne pondérée par les effectifs des taux de dépassement pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu ; que les partenaires conventionnels ont ainsi entendu retenir une moyenne nationale pour les spécialités au sein desquelles le nombre de praticiens pratiquant des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement étant le plus faible, une comparaison au niveau régional est moins pertinente ; que l'Union des chirurgiens de France fait valoir que les chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, les chirurgiens infantiles et les neurochirurgiens libéraux sont encore moins nombreux que les médecins qui exercent dans les quatre spécialités mentionnées par l'avenant ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier, notamment des éléments produits en réponse à la mesure d'instruction ordonnée par la première sous-section de la section du contentieux, que le nombre de ceux des membres de ces spécialités qui sont éligibles au contrat d'accès aux soins serait plus élevé que ceux des spécialistes pour lesquels une moyenne nationale est retenue ; qu'ainsi, la distinction opérée par l'avenant ne repose pas sur un motif en rapport direct avec l'objet de la norme qui l'établit ; que, par suite, l'Union des chirurgiens de France est fondée à soutenir que les parties signataires de l'avenant, par le choix des spécialités pour lesquelles la comparaison est faite au niveau national, ont méconnu le principe d'égalité de traitement entre médecins ;
29. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que, parmi les stipulations critiquées de l'avenant n° 8 à la convention nationale des médecins, seul est entaché d'illégalité l'article 4 en tant qu'il prévoit l'application d'un taux régional pour les chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, les chirurgiens infantiles et les neurochirurgiens installés depuis moins d'un an ; que ces stipulations sont divisibles des autres stipulations de l'avenant ; que, par suite, il y a lieu d'annuler l'arrêté du 29 novembre 2012 en tant seulement qu'il les approuve, sans qu'il soit besoin de statuer sur la fin de non-recevoir soulevée par le ministre des affaires sociales et de la santé à l'encontre de la requête du syndicat des médecins d'Aix et région ;
Sur les conclusions de l'Union des chirurgiens de France aux fins d'injonction :
30. Considérant que la présente décision n'implique aucune mesure d'exécution ; que, par suite, les conclusions de l'Union des chirurgiens de France aux fins d'injonction doivent être rejetées ;
Sur les conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
31. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'il soit fait droit aux conclusions du syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive présentées à ce titre ; qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie présentées au même titre ; que les conclusions présentées par le syndicat des médecins d'Aix et région, qui ne sont dirigées contre aucune des parties à l'instance ne peuvent qu'être rejetées, le syndicat, qui n'a pas eu recours au ministère d'un avocat, ne faisant au demeurant pas état de frais spécifiques exposés à l'occasion de l'instance ;
D E C I D E :
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Article 1er : L'arrêté du 29 novembre 2012 est annulé en tant qu'il approuve l'article 4 de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 en ce qu'il prévoit l'application aux chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, aux chirurgiens infantiles et aux neurochirurgiens nouvellement installés depuis moins d'un an qui souscrivent un contrat d'accès aux soins d'un taux de dépassement ne pouvant excéder la moyenne des taux de dépassement des médecins de la même spécialité au niveau régional et non au niveau national.
Article 2 : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté.
Article 3 : Les conclusions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au syndicat des médecins d'Aix et région, à l'Union des chirurgiens de France, à l'Alliance pour le financement de la retraite des médecins, à M. et Mme A...B..., au syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, à l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie et à la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes.
Copie en sera adressée au ministre des finances et des comptes publics.
N° 364384
ECLI:FR:CESSR:2014:364384.20141022
Mentionné aux tables du recueil Lebon
1ère / 6ème SSR
Mme Marie Grosset, rapporteur
M. Alexandre Lallet, rapporteur public
SCP BARADUC, DUHAMEL, RAMEIX, avocats
Lecture du mercredi 22 octobre 2014
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
Vu la procédure suivante :
1° Par une requête, un mémoire en réplique et deux nouveaux mémoires, enregistrés les 10 décembre 2012, 12 juin 2013, 22 juillet 2013 et 22 novembre 2013 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 364384, le syndicat des médecins d'Aix et région demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre délégué auprès du ministre de l'économie et des finances, chargé du budget, du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 ;
2°) de lui allouer la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
2° Par une requête, un mémoire en réplique et de nouveaux mémoires, enregistrés les 17 janvier 2013, 18 juillet 2013, 14 janvier 2014 , 25 et 26 septembre 2014 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365276, l'Union des chirurgiens de France demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ;
2°) d'enjoindre aux partenaires conventionnels de reprendre la procédure de conclusion de l'avenant n° 8 en saisissant le Conseil national de l'ordre des médecins pour avis avant la signature de cet avenant.
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3° Par une requête sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 6 février 2013 et 11 mars 2013 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365818, l'Alliance pour le financement de la retraite des médecins (AFIRM) et M.et Mme A...B..., médecins, demandent au Conseil d'Etat d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ou, subsidiairement, de l'annuler en tant qu'il approuve les articles 3 et 11 de l'avenant n° 8.
....................................................................................
4° Par une requête, un mémoire en réplique et un nouveau mémoire, enregistrés les 6 février 2013, 29 juillet 2013 et 28 janvier 2014 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat sous le n° 365822, le syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive (SNCPRE) demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté du 29 novembre 2012 ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
....................................................................................
Vu :
- les autres pièces des dossiers ;
- la Constitution ;
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Marie Grosset, Maître des Requêtes en service extraordinaire,
- les conclusions de M. Alexandre Lallet, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
1. Considérant que les requêtes visées ci-dessus sont dirigées contre le même arrêté ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
Sur la procédure d'approbation de l'avenant :
En ce qui concerne la consultation du Conseil national de l'ordre des médecins :
2. Considérant qu'aux termes de l'article L 162-15 du code de la sécurité sociale : " Les conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, (...) leurs annexes et avenants sont transmis, au nom des parties signataires, lors de leur conclusion ou d'une tacite reconduction, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le Conseil national de l'ordre des médecins (...) est consulté par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. L'avis rendu est transmis simultanément à l'union et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale / (...) les conventions, annexes et avenants sont approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (...) " ;
3. Considérant, d'une part, qu'il résulte de ces dispositions que le Conseil national de l'ordre des médecins doit être consulté sur les stipulations conventionnelles relatives à la déontologie des médecins figurant dans une convention médicale ou un avenant telles qu'elles ont été définitivement arrêtées lors de la conclusion de cette convention ou de cet avenant, de façon à éclairer les ministres chargés de son approbation ; que le moyen tiré de ce que la consultation du Conseil national de l'ordre des médecins aurait dû précéder la signature de l'avenant litigieux doit, par suite, être écarté ;
4. Considérant, d'autre part, qu'il ressort des pièces du dossier que l'avenant litigieux a été transmis au Conseil national de l'ordre des médecins, qui l'a reçu le 29 octobre 2012 et a rendu son avis le 16 novembre 2012 ; qu'un délai suffisant a ainsi été laissé au Conseil pour se prononcer ; que la circonstance que le directeur général de l'UNCAM ait procédé à cette transmission sous en-tête de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est sans incidence sur la régularité de la consultation ;
En ce qui concerne la consultation du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de cette caisse :
5. Considérant que par les dispositions de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, le législateur a entendu organiser une procédure adaptée au mode d'élaboration des conventions et avenants, qui sont négociés par les parties signataires puis approuvés par l'autorité réglementaire compétente ; que ces dispositions régissent ainsi entièrement la procédure au terme de laquelle les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale approuvent les conventions qu'elles mentionnent ainsi que leurs annexes et avenants ; que, par suite, le moyen tiré de ce que les ministres auraient dû consulter le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles en application de l'article L. 200-3 du même code doit être écarté ;
Sur la validité des articles 1er, 8 et 12 de l'avenant approuvé, relatifs à la pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent et à son suivi :
6. Considérant que l'avenant litigieux prévoit que les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit permanent à dépassement " fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit " ; qu'ils doivent s'engager à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la convention afin de garantir l'accès aux soins et pratiquer leurs actes aux tarifs opposables pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ;
7. Considérant qu'aux termes du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale : " La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5 (...) définissent : / 1° Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes (...) " ; qu'en vertu de l'article L 162-5 du même code, la ou les conventions définissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins " déterminent notamment : / 1° les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins d'exercice libéral / (...) 10° Les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements d'honoraires et de leur évolution (...) " ;
8. Considérant qu'il résulte de ces dispositions que les partenaires conventionnels ont compétence pour encadrer la pratique des dépassements d'honoraires qu'ils autorisent et en contrôler l'évolution ; que, par suite, en prévoyant à l'article premier de l'avenant litigieux l'obligation, pour les médecins autorisés, en application de la convention, à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit à dépassement permanent, de fixer et de moduler le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit, ainsi qu'un engagement à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la convention, les partenaires conventionnels n'ont pas excédé leur compétence ; que, par ailleurs, la circonstance que le code de déontologie médicale, à l'article R. 4127-53 du code de la santé publique, impose aux médecins de déterminer leurs honoraires avec tact et mesure et que l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale fasse obligation aux organismes locaux d'assurance maladie de communiquer à l'ordre compétent les informations susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé ne saurait faire obstacle à ce que les partenaires conventionnels exercent cette compétence qu'ils tiennent des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du même code ; qu'ils avaient de même compétence pour charger la commission paritaire nationale instituée par la convention du suivi et de l'évaluation des engagements des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent et pour créer un observatoire sur les pratiques tarifaires, composé d'experts désignés par les partenaires conventionnels, chargé notamment de suivre l'évolution des pratiques tarifaires des mêmes praticiens ;
9. Considérant que si la modération de la pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent ne peut suffire à atteindre l'objectif mentionné par l'avenant de garantir l'accès aux soins des patients dont les revenus sont les plus modestes, elle s'inscrit, en tout état de cause, dans le cadre de différentes mesures prévues par l'avenant, parmi lesquelles la pratique des actes aux tarifs opposables pour les patients disposant d'une attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé ; que la circonstance qu'un faible nombre de médecins pratiqueraient des honoraires excessifs ne remet pas en cause l'opportunité d'un effort de modération de la pratique tarifaire de l'ensemble des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et des médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent ; que, par suite, le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation dont les stipulations de l'avenant relatives à la modération de cette pratique seraient entachées doit être écarté ; qu'en prévoyant un tel engagement dans la convention médicale, les partenaires conventionnels n'ont pas plus commis d'erreur de droit ni méconnu l'exigence d'intelligibilité de la règle de droit ;
10. Considérant qu'en vertu de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé est subordonné à la condition que les opérations d'assurance concernées respectent des règles définies par décret en Conseil d'Etat, qui portent notamment sur l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de certains dépassements d'honoraires ; qu'en prévoyant que les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent pratiquent leurs actes aux tarifs opposables pour les patients qui disposent de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, les partenaires conventionnels n'ont pas modifié les règles que doivent respecter les opérations d'assurance éligibles à cette aide mais ont encadré la pratique des dépassements d'honoraires autorisés par la convention, ainsi qu'ils avaient compétence pour le faire ; que, par suite, le moyen tiré de ce qu'ils auraient empiété sur la compétence du décret en Conseil d'Etat prévu par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale doit être écarté ;
Sur la validité des articles 3 et 11 de l'avenant, relatifs aux sanctions encourues en cas de pratique tarifaire excessive :
11. Considérant que l'avenant litigieux prévoit une sanction spécifique, prononcée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie après examen par la commission paritaire régionale, en cas de pratique tarifaire excessive d'un médecin exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaire du droit à dépassement permanent ;
En ce qui concerne le principe de la sanction et les pratiques susceptibles d'être sanctionnées :
12. Considérant, en premier lieu, que, ainsi qu'il a été dit au point 8 ci-dessus, les dispositions combinées des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale permettent aux parties à la convention d'encadrer la pratique des dépassements d'honoraires et d'en contrôler l'évolution, en dépit des dispositions des articles R. 4127-53 du code de la santé publique et L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale ; qu'ils sont par suite également compétents pour définir les sanctions applicables aux médecins en cas de non-respect des obligations conventionnelles ; qu'ainsi, le moyen tiré de l'incompétence des partenaires conventionnels doit être écarté ;
13. Considérant, en deuxième lieu, qu'en vertu de l'article R. 4127-1 du code de la santé publique, les infractions aux dispositions du code de déontologie des médecins relèvent de la juridiction disciplinaire de l'ordre ; qu'en outre, l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale dispose que : " Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des médecins (...) à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins (...) dite section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance (...) " ; que la sanction pour pratique tarifaire excessive, prévue par l'avenant litigieux, de même que la sanction de suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents, relève d'une procédure distincte de celles qui sont susceptibles d'être engagées à raison de manquements relatifs à l'exercice de la profession, notamment au code de déontologie, qui relèvent de la compétence des juridictions ordinales, ou à raison d'abus relevés à l'occasion de soins dispensés aux assurés sociaux, qui relèvent de la compétence des juridictions du contentieux du contrôle technique ; que, par suite, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que l'avenant litigieux méconnaîtrait les dispositions relatives à ces juridictions en ce qu'il donne aux directeurs des caisses primaires d'assurance maladie un pouvoir de sanction en cas de pratique tarifaire excessive et qu'il ne subordonne plus la sanction de suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents à l'intervention d'une décision du conseil de l'ordre sanctionnant le non-respect du tact et de la mesure ;
14. Considérant, en troisième lieu, qu'aux termes de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 : " La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires, et nul ne peut être puni qu'en vertu d'une loi établie et promulguée antérieurement au délit, et légalement appliquée " ; que les principes ainsi énoncés ne concernent pas seulement les peines prononcées par les juridictions pénales mais s'étendent à toute sanction ayant le caractère d'une punition ;
15. Considérant, d'une part, qu'appliquée en dehors du droit pénal, l'exigence d'une définition des manquements sanctionnés se trouve satisfaite, en matière administrative, par la référence aux obligations auxquelles l'intéressé est soumis en vertu des lois et règlements en raison de l'activité qu'il exerce, de la profession à laquelle il appartient ou de l'institution dont il relève ; que les parties à la convention, lorsqu'elles assortissent de sanctions, ainsi qu'il leur est loisible de le faire, les manquements aux obligations qu'elles déterminent, doivent définir ces obligations de façon suffisamment claire pour permettre aux praticiens qui décident d'exercer sous le régime conventionnel de connaître de façon raisonnablement prévisible les pratiques qui les exposent à une sanction ;
16. Considérant que, par son article 3, l'avenant litigieux prévoit, au nombre des manquements susceptibles d'être sanctionnés, les pratiques tarifaires excessives des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ; qu'il prévoit que le caractère excessif de la pratique tarifaire s'apprécie au regard de tout ou partie de quatre critères, qui sont le taux de dépassement, le taux de croissance annuel de ce taux, la fréquence des actes avec dépassement et la variabilité des honoraires pratiqués, enfin, le dépassement annuel moyen par patient ; que l'appréciation tient également compte de la fréquence des actes par patient, du volume global d'activité du professionnel, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité pratiquée et des niveaux d'expertise et de compétence du praticien ; qu'en outre le préambule à l'avenant mentionne un taux de dépassement de 150 % à titre de " repère " ; qu'enfin, la caisse primaire d'assurance maladie qui constate qu'un praticien a une pratique tarifaire excessive au regard des critères mentionnés ci-dessus lui adresse un avertissement, comportant les éléments susceptibles de caractériser cette pratique excessive et des valeurs moyennes permettant une comparaison avec les médecins de la même spécialité ; que le praticien peut être sanctionné s'il n'a pas modifié sa pratique tarifaire à l'issue d'un délai de deux mois à compter de la réception de cet avertissement ;
17. Considérant, par ailleurs, que si, en vertu de l'article 11 de l'avenant, le directeur général de l'UNCAM définit " les principes de la sélection des médecins susceptibles de relever de la procédure de sanction ", ces principes n'ont ni pour objet ni pour effet de définir les manquements susceptibles de sanctions mais doivent être regardés comme des lignes directrices destinées à harmoniser la pratique des caisses primaires d'assurance maladie ;
18. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que le moyen tiré de ce que l'avenant litigieux méconnaîtrait le principe de légalité des délits doit être écarté ;
19. Considérant, d'autre part, que le principe de proportionnalité des peines, qui découle de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, ne fait pas obstacle à ce que les mêmes faits commis par une même personne puissent faire l'objet de poursuites différentes aux fins de sanctions en application de corps de règles distincts ; que si l'éventualité que soient engagées deux procédures peut ainsi conduire à un cumul des sanctions, le principe de proportionnalité implique qu'en tout état de cause, les sanctions éventuellement prononcées ne dépassent pas la plus lourde de l'une des sanctions encourues ; que les stipulations contestées ne permettent le prononcé d'une sanction qu'à l'issue d'une procédure contradictoire mettant le praticien à même de faire valoir, le cas échéant, qu'il a déjà fait l'objet d'une sanction ordinale ou d'une sanction prononcée au titre du contrôle technique pour des faits que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie envisage de sanctionner ; que, de même, les juridictions ordinales et les juridictions du contentieux du contrôle technique ne peuvent prononcer une sanction qu'à l'issue d'une procédure contradictoire ; que, dans l'hypothèse où les mêmes faits donneraient lieu à deux procédures, il appartiendrait aux autorités compétentes de veiller au respect de l'exigence que les sanctions ainsi prononcées ne dépassent pas, prises dans leur ensemble, la plus lourde des sanctions encourues ; que les requérants ne peuvent utilement invoquer ni l'article 14 paragraphe 7 du pacte international relatif aux droits civils et politiques, qui énonce une règle " non bis in idem " qui ne trouve à s'appliquer que dans le cas où une même infraction pénale ayant déjà donné lieu à un jugement définitif de condamnation ou d'acquittement ferait l'objet d'une nouvelle poursuite et, le cas échéant, d'une condamnation par une juridiction répressive, ni l'article 4 du protocole n° 7 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, qui prévoit une règle similaire qui ne trouve à s'appliquer, selon les réserves faites par la France en marge de ce protocole, dont la validité n'est pas contestée, que pour les infractions relevant en droit français de la compétence des tribunaux statuant en matière pénale, ni l'article 50 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne, ni les articles 54 à 58 de la convention d'application de l'accord de Schengen, eu égard à leur champ d'application ;
20. Considérant, en quatrième lieu, qu'en prévoyant que le caractère excessif de la pratique tarifaire s'apprécie au regard des critères mentionnés au point 16 ci-dessus, en tenant également compte de la fréquence des actes par patient, du volume global d'activité du professionnel, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité pratiquée et des niveaux d'expertise et de compétence du praticien et qu'en mentionnant dans le préambule à l'avenant, à titre de repère, un taux de dépassement de 150 %, les parties n'ont entaché l'avenant litigieux d'aucune erreur manifeste d'appréciation ; que ce taux de 150%, qui vise les honoraires dépassant deux fois et demie le tarif opposable, ne méconnaît pas l'objectif de valeur constitutionnelle d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme et n'est pas de nature à remettre en cause l'exercice libéral de la médecine ;
21. Considérant, en cinquième lieu, que la seule circonstance que l'avenant prévoie la prise en compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l'activité du praticien, du lieu d'implantation du cabinet, de la spécialité et des niveaux d'expertise et de compétence, sans préciser les modalités selon lesquelles ces critères sont pris en considération dans l'appréciation d'une pratique tarifaire excessive n'est pas de nature à caractériser une atteinte au principe d'égalité ;
22. Considérant, en dernier lieu, que si les articles 3.3 et 3.4 insérés à l'annexe XXII de la convention prévoient que les commissions paritaires régionales et nationale doivent, dans l'avis qu'elles rendent avant le prononcé de la sanction pour les premières et avant l'adoption de la décision prise sur recours du médecin ou du directeur de la caisse pour la seconde, mentionner l'éventuelle méconnaissance des dispositions législatives et réglementaires, ces stipulations n'ont ni pour objet ni pour effet de permettre de sanctionner une telle méconnaissance ;
En ce qui concerne la procédure applicable :
23. Considérant, en premier lieu, que, s'agissant de sanctions prononcées par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, les requérants ne sauraient utilement soutenir que l'avenant litigieux méconnaîtrait le principe constitutionnel d'impartialité découlant de l'article 16 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen de 1789 au motif qu'il confie aux caisses primaires des fonctions de poursuite, d'instruction et de sanction ;
24. Considérant, en deuxième lieu, que la sanction instaurée par l'avenant litigieux est distincte de celle que prévoit l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, qui dispose d'ailleurs expressément que " L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé " ; que, par suite, il ne peut être utilement soutenu que l'avenant, en ce qu'il prévoit l'intervention de la commission paritaire régionale, méconnaîtrait les dispositions de cet article, qui prévoient l'intervention de la commission paritaire locale ;
25. Considérant, en troisième lieu, que l'avenant litigieux prévoit, en cas de pratique tarifaire excessive, une procédure qui comporte certaines spécificités par rapport à la procédure suivie, en vertu des stipulations déjà en vigueur de la convention, en cas de sanction de l'application répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ou de l'utilisation abusive du dépassement exceptionnel par des praticiens exerçant en secteur à honoraires opposables, tenant aux éléments communiqués au praticien et au délai qui lui est imparti pour modifier sa pratique, à la commission paritaire compétente, à l'instance devant laquelle le praticien peut être entendu, à l'impossibilité de prendre une sanction plus lourde que celle qui est envisagée par la commission paritaire régionale ou nationale ; que les partenaires conventionnels pouvaient légalement prévoir d'entourer de garanties particulières la caractérisation d'une pratique tarifaire excessive, qui repose sur une appréciation plus complexe que celle de l'application répétée de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ou de l'utilisation abusive du dépassement exceptionnel ; que la différence de traitement qui en résulte selon que les sanctions sont susceptibles de viser des pratiques de médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ou celles de médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement, qui sont dans des situations différentes, n'est pas manifestement disproportionnée au regard de l'objectif poursuivi ;
26. Considérant, en dernier lieu, que la circonstance que l'avenant litigieux n'ait pas précisé les voies et délais de recours applicables aux sanctions qu'il instituait est sans incidence sur sa légalité ; qu'en prévoyant que les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie devraient les préciser lors de la notification des décisions de sanction, il n'a pas, contrairement à ce qui est soutenu, habilité les directeurs à les déterminer mais a prévu une simple obligation d'information ;
En ce qui concerne les stipulations applicables en cas de suspicion de manquement à la déontologie médicale :
27. Considérant qu'en vertu de l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale, " Les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de ces organismes sont tenus de communiquer à l'ordre compétent les informations qu'ils ont recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel " ; qu'en prévoyant que la commission paritaire régionale qui estime qu'un dossier met en évidence une suspicion de manquement à la déontologie médicale élabore un argumentaire afin de demander au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de porter plainte contre le médecin devant le conseil départemental de l'ordre, les parties à l'avenant se sont bornées à prévoir une modalité pratique destinée à faciliter la mise en oeuvre des dispositions de l'article L. 162-1-19 et n'ont en rien modifié la procédure de sanction disciplinaire ;
Sur la validité de l'article 4 de l'avenant approuvé, relatif au contrat d'accès aux soins :
28. Considérant que l'article 4 de l'avenant litigieux instaure, afin de favoriser l'accès des patients à des soins aux tarifs opposables et de réduire la part des honoraires restant à leur charge, un contrat d'accès aux soins par lequel les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement prennent un engagement de modération de ces dépassements et l'assurance maladie s'engage à améliorer les bases de remboursement des actes ; que pour les médecins installés depuis moins d'un an, l'avenant prévoit que le taux de dépassement applicable ne peut excéder la moyenne pondérée par les effectifs des taux de dépassement pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu ; que les partenaires conventionnels ont ainsi entendu retenir une moyenne nationale pour les spécialités au sein desquelles le nombre de praticiens pratiquant des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement étant le plus faible, une comparaison au niveau régional est moins pertinente ; que l'Union des chirurgiens de France fait valoir que les chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, les chirurgiens infantiles et les neurochirurgiens libéraux sont encore moins nombreux que les médecins qui exercent dans les quatre spécialités mentionnées par l'avenant ; qu'il ne ressort pas des pièces du dossier, notamment des éléments produits en réponse à la mesure d'instruction ordonnée par la première sous-section de la section du contentieux, que le nombre de ceux des membres de ces spécialités qui sont éligibles au contrat d'accès aux soins serait plus élevé que ceux des spécialistes pour lesquels une moyenne nationale est retenue ; qu'ainsi, la distinction opérée par l'avenant ne repose pas sur un motif en rapport direct avec l'objet de la norme qui l'établit ; que, par suite, l'Union des chirurgiens de France est fondée à soutenir que les parties signataires de l'avenant, par le choix des spécialités pour lesquelles la comparaison est faite au niveau national, ont méconnu le principe d'égalité de traitement entre médecins ;
29. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que, parmi les stipulations critiquées de l'avenant n° 8 à la convention nationale des médecins, seul est entaché d'illégalité l'article 4 en tant qu'il prévoit l'application d'un taux régional pour les chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, les chirurgiens infantiles et les neurochirurgiens installés depuis moins d'un an ; que ces stipulations sont divisibles des autres stipulations de l'avenant ; que, par suite, il y a lieu d'annuler l'arrêté du 29 novembre 2012 en tant seulement qu'il les approuve, sans qu'il soit besoin de statuer sur la fin de non-recevoir soulevée par le ministre des affaires sociales et de la santé à l'encontre de la requête du syndicat des médecins d'Aix et région ;
Sur les conclusions de l'Union des chirurgiens de France aux fins d'injonction :
30. Considérant que la présente décision n'implique aucune mesure d'exécution ; que, par suite, les conclusions de l'Union des chirurgiens de France aux fins d'injonction doivent être rejetées ;
Sur les conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
31. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'il soit fait droit aux conclusions du syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive présentées à ce titre ; qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie présentées au même titre ; que les conclusions présentées par le syndicat des médecins d'Aix et région, qui ne sont dirigées contre aucune des parties à l'instance ne peuvent qu'être rejetées, le syndicat, qui n'a pas eu recours au ministère d'un avocat, ne faisant au demeurant pas état de frais spécifiques exposés à l'occasion de l'instance ;
D E C I D E :
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Article 1er : L'arrêté du 29 novembre 2012 est annulé en tant qu'il approuve l'article 4 de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011 en ce qu'il prévoit l'application aux chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, aux chirurgiens infantiles et aux neurochirurgiens nouvellement installés depuis moins d'un an qui souscrivent un contrat d'accès aux soins d'un taux de dépassement ne pouvant excéder la moyenne des taux de dépassement des médecins de la même spécialité au niveau régional et non au niveau national.
Article 2 : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté.
Article 3 : Les conclusions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie présentées au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au syndicat des médecins d'Aix et région, à l'Union des chirurgiens de France, à l'Alliance pour le financement de la retraite des médecins, à M. et Mme A...B..., au syndicat national de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, à l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie et à la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes.
Copie en sera adressée au ministre des finances et des comptes publics.